＊下記の申込フォームに必要事項をご記入のうえ、送信してください。 申込を確認しだい、当院より予約確定のためのお電話を差し上げます。 初診相談申込フォーム お名前 ※必須 ふりがな ※必須 年齢 ※必須 歳 性別 ※必須 男性女性 保護者名 相談内容 簡単に あと300文字 住所※必須 〒 連絡電話番号 ※1は必須 1： 2： メールアドレス ※必須 確認のためにもう一度入力して下さい ご希望の日時 ※第1希望は必須 ※カレンダーで休診日をご確認のうえ、ご選択ください。 第1希望 —以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 —以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 午前午後夕方(17時以降) 第2希望 —以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 —以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 午前午後夕方(17時以降)未回答 第3希望 —以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 —以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 午前午後夕方(17時以降)未回答 当日検査を希望します 当日検査の場合、¥44,000の検査料を¥38,500（¥5,500引き）に割引いたします （歯科用CTレントゲン/口腔内等写真・診査/確定診断/治療計画提案等の料金を含みます） 補足事項 あと200文字 2024年 11月日月火水木金土2728293031123456789101112131415161718192021222324252627282930 2024年 12月日月火水木金土123456789101112131415161718192021222324252627282930311234 休診日 ● … 休診日 診療時間 診療時間 月 火 水 木 金 土 日 10:30〜13:00 × ◯ ◯ × ◯ ◯ 隔週 14:30〜19:00 休診日 ： 月・木・隔週日曜・祭日 * 夏季休暇、臨時休暇もありますので、詳しくはお問合せください。 関連ページ 矯正治療の流れ 初診相談とは
